扬州城镇居民医保报销比例及报销条件相关政策规定

2019年扬州城镇居民医保报销比例及报销条件相关政策规定

城镇居民医疗保险是以没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人和没有工作的居民为主要参保对象的医疗保险制度。它是继城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度推行后，*、国务院进一步解决广大人民群众医疗保障问题，不断完善医疗保障制度的重大举措。它主要是对城镇非从业居民医疗保险做了制度安排。这一制度的出现在中国社会保险制度改革的历程中具有重大意义，指明了中国社会保险制度改革的方向。那么2019年扬州城镇居民医保报销比例是多少？2019年扬州居民医保报销条件和相关政策是什么？本文现代知识网整理了一些关于扬州居民医保报销的相关知识，希望对你有帮助。

一、医保待遇享受时间

城乡居民医保参保缴费期为每年9月1日至12月15日，待遇享受期：次年1月1日至12月31日。

新生儿自出生之日起三个月内登记、缴费并到账的，待遇享受期为自出生之日起至当期医保年度结束之日止。

非登记缴费期内，符合参保条件缴费到账的人员，属于首次参保的待遇享受期为自到账次日起一个月后至当期医保年度结束之日止；属于续保的待遇享受期为自到账次日起三个月后至当期医保年度结束之日止。

二、医保待遇类型及标准

1、门诊诊察费：参保人员持社会保障卡（学生持医保证）、原参合未制社保卡人员持身份证在本统筹区城乡居民医保定点的扬州城区公立医院改革单位门诊就诊，由统筹基金报销门诊诊察费6元/人次。

2、门诊统筹：城乡居民所在参保地的社区卫生服务中心、乡镇卫生院（18家农村区域性医疗卫生中心）为参保人员首诊基层定点医疗机构。参保人员（大学生除外）持社会保障卡（证）在首诊基层定点医疗机构（即门诊统筹定点医疗机构）及其所属并实施人、财、物等统一管理的村卫生室或社区卫生服务站门诊就医，享受门诊统筹待遇。一个医保年度内待遇见表：单位元

其中，一般诊疗费纳入门诊统筹基金报销范围：乡镇卫生院或社区卫生服务中心报销金额9元/次，村卫生室或社区卫生服务站：报销金额5元/次。

3、门诊特殊病种：分为一类（恶性肿瘤、血透、血友病及肝、肾器官移植）；二类（高血压合并靶器官重度损害、糖尿病（合并感染或有心、脑、肾、眼、神经并发症之一者）、冠心病、中风后遗症、慢性肝炎和肝硬化（失代偿期）、肺结核、慢性肾功能不全、系统性红斑狼疮、精神分裂症和情感性精神障碍、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎、帕金森氏病及综合症。）。一个医保年度内一类门特待遇见表：单位 元

4、住院：城乡居民所在参保地的社区卫生服务中心、乡镇卫生院（18家农村区域性医疗卫生中心）为参保人员首诊基层定点医疗机构（学生儿童暂不实行首诊制度）。参保人员因病经首诊基层定点医疗机构诊断需要到本统筹地区二级及以上定点医疗机构住院，需在首诊基层定点医疗机构办理转诊审核手续。持卡（证）到本统筹区内居民医保定点医院办理住院，出院时凭卡（证）在院端直接结算。一个医保年度内，住院低、高档待遇见下表：单位 元

个人缴费低档、高档标准参保人员未按规定履行转诊手续，在市外定点医疗机构住院发生的起付标准至该档次最高支付限额医疗费用的报销比例分别为40%、50%。

5、生育医疗待遇：符合国家和省人口与计划生育法律法规规定的参保人员。住院分娩（含产前检查）实行定额报销，其中个人缴费低档标准参保人员顺产由基金支付1000元，剖宫产由基金支付1500元；个人缴费高档标准参保人员顺产由基金支付1500元，剖宫产由基金支付2000元。

6、居民大病保险：一个医保年度内，参保人员因住院（含转外住院）和一类门特发生的合规费用，经基本医疗保险报销后，个人承担超过1.5万元的可以享受居民大病保险待遇。具体为：1.5万-6万（含6万）报销50%，6万-10万（含10万）报销55%，10万-15万（含15万）报销60%，15万以上报销65%（一类门特患者15万以上报销70%）。

参保困难人员大病保险起付标准比普通参保患者降低50%，大病保险各分段报销比例比普通参保患者提高5个百分点。

三、门诊特殊病种申请

达到准入标准或诊断标准需要申请门诊特殊病种的，持由市区三级定点医院（县市二级及以上定点医院）主治医师及以上医生填写，经医院医保办审核盖章并确认的《扬州市基本医疗保险门诊特殊病种申请表》、相关的病史资料（须经二级以上定点医院诊断，包括原始病历、出院记录、医院检查化验报告单、病理报告等）、本人身份证或户口簿原件和复印件前往各统筹区社保经办机构办理申报手续。

（1）不需体检的符合准入标准且申请材料齐全的，经初审复审通过后即时办理；需经体检认定的，在次月指定日参加体检并符合申请标准的将于当月底前办结。【备注：凡申请高血压合并靶器官损害；糖尿病合并感染心、脑、肾、眼底等改变；慢性肝炎和肝硬化；慢性肾功能不全四种门特病种的，近一年内无苏北人民医院、扬州市第一人民医院、武警江苏省总队医院、中医院、扬州市第三人民医院（仅限慢性肝炎和肝硬化）及转外定点三级医院的相关四种门特病种诊断出院记录的，须于每月的1-25日携带申请材料来我中心申报登记，并于次月指定工作日参加体检并告知结果。】

（2）如初审时难以鉴定或有疑问的，受理后于次月1-10号组织医疗专家鉴定，并在15号后告知复审结果。

四、市外转院申请

因病情确需转往北京市、上海市、南京市及苏州市域范围的医保定点三级医疗机构就医的城乡居民医保参保人员，需经本统筹区二级及以上定点医疗机构审核后办理转诊手续。持省卡在异地定点联网结算医疗机构住院发生的医疗费用院端直接结算；在异地未联网结算定点医疗机构住院发生的医疗费用由参保人先行垫付，待出院或终结治疗后，按规定进行手工报销。待遇享受标准按我市医保政策执行。

五、长居外地申请

参保人员长居异地就医，需向本统筹区医保经办机构提交居住证或房产证、房屋租赁等材料，填写“扬州市基本医疗保险长居外地就医申请表”，经审核、备案后，方可到选定的当地医保定点医院就医。持省卡在异地定点联网结算医疗机构住院发生的医疗费用院端直接结算；在异地未联网结算定点医疗机构住院发生的医疗费用由参保人先行垫付，待出院或终结治疗后，按规定进行手工报销。待遇享受标准按我市医保政策执行。

六、手工报销申请

工作日内参保人持已登记备案的《扬州市基本医疗保险市外转诊申请表》、出院记录或出院小结、住院费用明细清单、医疗费用原始票据、医保病历、社会保障卡（学生持医保证）、身份证（或户口簿）原件及复印件、领取待遇的指定银行卡到社保经办机构申请报销，报销费用直接支付到领取待遇的指定银行卡中。

七、医保基金不予支付的情况

（1）应当从工伤保险基金中支付的费用；

（2）应当由第三人负担的费用；

（3）应当由公共卫生负担的费用；

（4）在境外就医所发生的费用；

（5）其他不属于城乡居民基本医疗保险支付范围

八、其他

门特病种、转诊、异地就医、特殊药品申报审核办法参照职工医保相关规定执行。

城乡居民医保“三个目录”统一执行江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录库、诊疗项目库和服务设施目录库。个人缴费高档标准参保人员按原城镇居民医保“三个目录”自付比例执行；个人缴费低档标准参保人员的药品、诊疗和医疗服务设施标准等乙类项目中的个人自付比例由市人力资源社会保障局确定为准。

九、市人力资源社会保障部门负责管理及经办服务扬州市区范围的原城镇居民医保参保人员；市经济技术开发区负责管理及经办服务其范围内的原新农合参保人员及新增参保城乡居民；广陵区、邗江区人力资源社会保障部门分别负责管理及经办服务广陵区（生态科技新城）、邗江区（蜀冈?瘦西湖风景名胜区）范围的的原新农合参保人员及新增参保城乡居民；江都区人力资源社会保障部门负责管理及经办服务其行政区域的参保城乡居民。

十、如遇城乡居民基本医疗保险政策调整，按政策调整内容执行。