鸡西城镇居民医保报销比例及报销条件相关政策规定

2019年鸡西城镇居民医保报销比例及报销条件相关政策规定

城镇居民医疗保险是以没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人和没有工作的居民为主要参保对象的医疗保险制度。它是继城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度推行后，*、国务院进一步解决广大人民群众医疗保障问题，不断完善医疗保障制度的重大举措。它主要是对城镇非从业居民医疗保险做了制度安排。这一制度的出现在中国社会保险制度改革的历程中具有重大意义，指明了中国社会保险制度改革的方向。那么2019年鸡西城镇居民医保报销比例是多少？2019年鸡西居民医保报销条件和相关政策是什么？本文现代知识网整理了一些关于鸡西居民医保报销的相关知识，希望对你有帮助。

市医保局在省医保局的统一安排下， 2017年9月实现了跨省异地就医直接结算服务。2018年以来，通过强化宣传，加大社会保障卡发放力度，持卡住院直接结算量持续上升，手工报销业务骤减。因此，我们拟定自2019年1月1日起，取消医药费用手工报销业务，实现全民持卡住院。为了把这项工作做好，请广大市民互相转告，尤其是常驻外地的参保人员尽快办理相关手续。

一、尽快领取社会保障卡

要想享受直接结算便利，最重要的是要拥有一张能正常使用的社会保障卡。

1、新参保人员信息采集：参保人员可持身份证或户口簿到各区社会保障缴费网点或市医保局综合服务大厅进行信息采集。

2、已参保人员领取社会保障卡：登陆“鸡西市人力资源和社会保障局”网站或拨打电话12333、114查询社会保障卡领取地点，如需代领，代领人需持代领人身份证和社会保障卡本人身份证领取。

3、补办社会保障卡：持本人身份证或户口簿到我局综合服务大厅15号窗口办理免费补卡、重设密码等相关事宜；如需代办，代办人需持代办人身份证和社会保障卡本人身份证办理相关事宜。补卡可即时办结。

二、异地安置人员需要电话备案

异地就医直接结算实行备案制度，已办理过异地备案人员可直接持社会保障卡结算；未办理备案的异地安置人员，可通过以下方式办理备案，备案后我们将为您的社会保障卡在当地开通直接结算业务。

1、城镇职工基本医疗保险参保人员可以拨打市医保局综合部电话（0467-2620127），办理备案手续。

城乡居民医疗保险参保人员可以拨打所在区医疗保险局电话办理备案手续：

鸡冠区：0467-2666137            

城子河区：0467-2432097  

恒山区：0467-2460767            

梨树区：0467-8232577    

滴道区：0467-2471186            

麻山区：0467-2493917

2、也可以关注“鸡西医保”微信公众号，编辑参保人姓名及身份证号码进行留言，我们将按您的要求为您办理备案手续。

基本医疗待遇

第十二条 城乡居民基本医疗保险参保人员，年度内统筹金最高支付限额为8万元。

第十三条 住院起付标准及待遇结算标准。

（一）按照“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗模式，城乡居民基本医疗保险实行首诊、转诊制。参保人员应首先就近在基层定点医疗卫生机构就医，确需转入上级定点医疗机构治疗的，应由首诊基层定点医疗卫生机构出具转诊证明；参保人员因病需转诊转院到外地定点医疗机构治疗的，须经我市三级定点医疗机构出具转诊证明，并由社会医疗保险经办机构登记备案后，按照规定享受城乡居民基本医疗保险待遇。急诊抢救不受上述限制。

（二）参保人员发生符合规定范围内的住院医疗费用，设立起付标准，统筹基金按照一定比例支付。

1.定点村卫生所（室）起付标准100元，报销比例95%。

2.定点乡（镇）卫生院、社区卫生服务机构起付标准300元，报销比例90%。

3.一级定点医疗机构起付标准400元，报销比例75%。

4.二级定点医疗机构起付标准500元，报销比例70%。

5.三级定点医疗机构（含专科三级医疗机构）起付标准800元，报销比例50%。

第十四条 参保人员转诊转院政策。

（一）参保人员按照规定办理转诊转院手续结算标准。

省内跨市异地就医在定点医疗机构住院的，起付标准1000元，报销比例45%；跨省异地就医在省外定点医疗机构住院的，起付标准1500元，报销比例40%。

（二）未按照规定办理转诊转院手续费用结算标准。

参保人员未按照规定办理转诊转院手续，自行到市外定点医疗机构就医发生的医疗费，统筹基金不予支付。

第十五条 其他住院医疗费待遇结算标准。

（一）异地急诊住院医疗费结算标准。

参保人员因探亲、旅游等原因临时外出期间，因急诊抢救住院发生符合规定范围内的医疗费，按照办理转诊转院手续规定报销。

（二）异地安置人员住院医疗费结算标准。

长期异地居住并取得当地居住证的参保人员，需到社会医疗保险经办机构办理异地安置手续。办理异地安置手续的参保人员，自社会医疗保险经办机构登记备案之日起，60日内在备案定点医疗机构治疗发生符合规定范围内的住院医疗费，按照办理转诊转院手续规定报销；60日后在备案定点医疗机构治疗发生符合规定范围内的住院医疗费，参保男居民达到60周岁、参保女居民达到55周岁的，按照鸡西市三级定点医疗机构住院规定报销；参保男居民未达到60周岁、参保女居民未达到55周岁的，按照办理转诊转院手续规定报销。

（三）办理异地安置的参保人员，在备案定点医疗机构办理转诊转院手续或因急诊抢救在其他定点医疗机构住院的，以安置地为准，确定结算标准。

第十六条 计划生育特别扶助家庭（即独生子女伤残死亡家庭）医疗保险待遇。

凡在我市参加城乡居民基本医疗保险的计划生育特别扶助家庭成员发生符合规定范围内的住院医疗费，报销比例在原有基础上提高5%，不设起付标准。报销时可持市、县（市）区卫计部门下发的《计划生育家庭特别扶助》证书和其他报销手续，到所在县（市）、区社会医疗保险经办机构办理报销手续。

第十七条 城乡居民生育住院医疗费结算标准。

将参加城乡居民基本医疗保险住院分娩妇女医疗费纳入统筹基金支付范围，自然分娩定额支付700元，剖宫产定额支付1100元；实际住院费用低于定额标准的据实结算，超过定额标准的，按照定额支付。

第十八条 建国前老工人（含老兵）在各定点医疗机构发生符合规定范围内的住院医疗费，报销比例100%；在乡复员军人在各定点医疗机构发生符合规定范围内的住院医疗费，报销比例90%。

第十九条 非定点医疗机构就医结算标准。

参保人员应当在基本医疗保险定点医疗机构就医。在非基本医疗保险定点医疗机构发生的医疗费原则上不予支付，但因急诊抢救在非定点医疗机构入院治疗的，应当在入院治疗5个工作日内报参保地社会医疗保险经办机构备案，其发生符合规定范围内的住院医疗费，可比照同级别定点医疗机构相关政策予以报销。

第二十条 城乡居民基本医疗保险对建档立卡的贫困人口实行政策扶持，具体医保扶贫政策按照国家、省、市相关规定执行。

第二十一条 门诊医疗费待遇结算标准。

（一）门诊大病待遇结算标准。

经社会医疗保险经办机构确定为门诊大病的参保人员，在门诊发生符合规定范围内的医疗费由统筹基金按照规定支付。

1.患血友病的参保患者，在门诊发生符合规定范围内的医疗费起付标准800元，统筹基金支付比例55%，年度内最高支付限额6万元。

2.患系统性红斑狼疮的参保患者，在门诊发生符合规定范围内的医疗费起付标准800元，统筹基金支付比例55%，年度内最高支付限额6000元。

3.患再生障碍性贫血的参保患者，在门诊发生符合规定范围内的医疗费起付标准800元，统筹基金支付比例55%，年度内最高支付限额5万元。

4.患重性精神病、艾滋病、肝硬化的参保患者，在门诊发生符合规定范围内的医疗费起付标准800元，统筹基金支付比例55%，年度内最高支付限额3000元。

5.尿毒症门诊透析费用、白血病门诊治疗费用、癌症门诊放化疗费用及器官移植术后抗排异治疗费用，由统筹基金按照对应住院标准支付，每年扣1次起付标准。

（二）门诊统筹待遇结算标准。

建立城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度，不再设立家庭账户（个人账户），原家庭账户（个人账户）余额先使用，直至清零后，再使用门诊统筹金。

参保人员可以在市域范围内县（市）、区级定点医疗机构及基层定点医疗卫生机构（村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务机构）享受门诊统筹待遇，门诊统筹待遇只限参保人员本人使用。门诊统筹待遇不设起付标准，符合规定范围内的医疗费报销60%，在一个年度内最高支付限额100元（含门诊一般诊疗费），超出费用由参保人员个人承担。

（三）门诊一般诊疗费待遇结算标准。

参保人员在本市基层定点医疗卫生机构（村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务机构）发生的门诊一般诊疗费10元，统筹基金报销8元，个人负担2元。

（四）院前急救费待遇结算标准。

参保人员在120急（抢）救过程中，符合《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》（简称“三项目录”，下同）医疗费用，纳入城乡居民基本医疗保险统筹金报销范围，不设起付标准，统筹金最高支付限额内按照70%报销。

（五）门（急）诊抢救医疗费待遇结算标准。

参保人员因急诊抢救在门（急）诊治疗的，所发生符合规定范围内的医疗费用报销比例为50%，起付标准按照该医院住院起付标准核算，统筹基金最高支付限额1000元。

第二十二条 城乡居民大病保险。

（一）保障对象。

城乡居民大病保险保障对象为当年参加城乡居民基本医疗保险患病发生高额医疗费用的人员。

（二）筹资标准和渠道。

根据城乡居民基本医疗保险实际支付水平、城乡居民人均可支配收入和医疗费用增长情况进行测算，城乡居民大病保险每人每年筹资标准为20元。全市城乡居民大病保险所需资金由城乡居民基本医疗保险统筹基金中划出，个人不再缴费。

（三）支付范围。

城乡居民大病保险支付范围为：1个自然年度内自己负担的合规医疗费用累计超过起付标准以上部分，起付标准为1.2万元，年度内参保人员只扣除1次大病保险起付标准。

（四）支付标准。

符合城乡居民大病保险支付范围的医疗费用按照50%予以支付，年度内最高支付限额为20万元。

（五）运行模式。

城乡居民大病保险实行市级统筹。统筹地区大病保险资金统一划转到市城乡居民基本医疗保险大病保险账户，再由市社会医疗保险经办机构划转到承办大病保险的市级保险公司账户，以每个统筹地区为单位单独设立账目，资金实行统一管理。

（六）经办方式。

城乡居民大病保险原则上交由商业保险机构经办，由市政府招标采购管理办公室、市政府采购招投标中心通过招标形式选定商业保险机构承办城乡居民大病保险。商业保险机构要与市人社局签订保险合同，经办服务周期为3年，保险合同一年一签。在正常招投标不能确定承办机构情况下，由市政府确定承办机构。

（七）支付形式。

加强城乡居民大病保险待遇支付服务管理，信息系统能够完成即时结算的实行即时结算；信息系统不能完成即时结算的，由城乡居民基本社会医疗保险经办机构和商业保险公司进行合署办公。商业保险机构合理配置派驻至各统筹地区经办机构、定点医院人员，设立服务窗口，实行“一站式服务”， 方便城乡居民及时办结。

第二十三条 城乡居民基本医疗保险报销和大病保险待遇支付后，对符合医疗救助条件的参保患者，再按照有关政策规定进行医疗救助。如有其他医疗保障制度按照顺序衔接。

第二十四条 城乡居民就医执行我省“三项目录”，参保人员发生属于“三项目录”范围的医疗费用，由城乡居民基本医疗保险基金和大病保险资金按照规定支付，报销比例最高不超过100%。应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的、在境外就医的医疗费用不纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围。

第二十五条 参保人员发生以下费用，应先按照以下比例个人自付，再按照规定比例进行统筹基金支付。

（一）使用乙类药品，个人需先行自付15%；

（二）急（抢）救期间的全血或血制品个人自付30%；

（三）乙类诊疗项目单价100元（含100元）至1000元的个人自付20%、1000元（含1000元）至1万元的个人自付25%、1万元（含1万元）至3万元的个人自付30%、3万元（含3万元）至5万元（含5万元）的个人自付40%，5万元以上的个人自付80%；进口医用材料个人自付比例按照上述自付比例的2倍执行。