陇南城镇居民医保报销比例及报销条件相关政策规定

2019年陇南城镇居民医保报销比例及报销条件相关政策规定

城镇居民医疗保险是以没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人和没有工作的居民为主要参保对象的医疗保险制度。它是继城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度推行后，*、国务院进一步解决广大人民群众医疗保障问题，不断完善医疗保障制度的重大举措。它主要是对城镇非从业居民医疗保险做了制度安排。这一制度的出现在中国社会保险制度改革的历程中具有重大意义，指明了中国社会保险制度改革的方向。那么2019年陇南城镇居民医保报销比例是多少？2019年陇南居民医保报销条件和相关政策是什么？本文现代知识网整理了一些关于陇南居民医保报销的相关知识，希望对你有帮助。

第一章  总则

第一条  为规范和统一全市城乡居民基本医疗保险业务经办，根据《甘肃省城乡居民基本医疗保险经办规程》（甘人社通〔2017〕265号）、《甘肃省人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》（甘政办发〔2016〕49号）、《甘肃省城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病病种》（甘医改办发〔2017〕8号）、《甘肃省开展城乡居民大病保险工作实施方案》（甘政办发〔2014〕187号）和《关于做好全省城乡居民无第三方责任人意外伤害大病保险工作的通知》（甘医改办函〔2015〕13号）规定，结合我市实际，制定本业务经办细则。

第二条  按照属地管理、分级负责的管理方式，实施全市统一、城乡一体的城乡居民基本医疗保险制度，实现全市城乡居民医保覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”和“一人一卡”管理。

第三条  城乡居民医保制度遵循全覆盖、保基本、多层次，以收定支、收支平衡、略有结余，政府主导、自愿参保、个人缴费与政府补助相结合的原则，坚持住院为主、兼顾门诊，保障城乡居民基本医疗需求，筹资标准和保障水平与当地经济发展水平相适应的原则。

第四条  全市城乡居民基本医疗保险暂实行市级调剂金制度，分县区运行，逐步过渡到统收统支制度。

第五条  城乡居民医保制度覆盖范围包括未纳入职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城乡居民，大中专院校、技校、中小学生、在园幼儿、学龄前幼儿以及常住外来人口。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可参加城乡居民医保。

第六条  市、县（区）社会保险局负责城乡居民基本医疗保险基金管理和业务经办。

第二章 经办职责

第七条  市、县（区）社会保险局(以下简称社保局)负责本辖区城乡居民医保业务经办管理服务；街道、乡镇社会保障服务中心（以下简称“基层社保服务中心”）按照各自职责负责城乡居民医保业务工作。

第八条  市社保局负责制定全市城乡居民医保业务经办细则和考核办法，指导和监督全市城乡居民医保经办服务工作，做好全市城乡居民医保基金收支管理、调剂拨付和市级统筹工作及年度任务考核；负责全市定点医疗机构的协议管理、监督、考核。

第九条  县（区）社保局负责经办管理本区域城乡居民医保业务。具体包括：指导、监督和检查基层社保服务中心及其所属的社区、行政村等基层组织承担的城乡居民医保经办业务；办理城乡居民参保信息的变更和注销；对定点医疗机构的协议管理、监督、考核及费用结算；城乡居民医保待遇审核支付、财务管理、稽核监督、统计分析、档案管理；组织对基层社保服务中心及其所属的社区、行政村、社会保障服务站经办人员进行业务培训和考核；组织开展城乡居民医保政策和经办宣传工作。

第十条  基层社保服务中心负责对城乡居民参保登记的基本信息进行采集、录入、审核、汇总及上报；组织并承担城乡居民医保申报和缴费工作；负责向社保局汇总上报各类统计报表；负责城乡居民医保政策和经办服务管理的宣传工作。

第十一条  社区、行政村社会保障服务站负责配合社保服务中心开展城乡居民医保参保缴费宣传动员工作。

第十二条  由市、县（区）社保局授权的各类学校或教育部门指定机构、卫生计生、民政、残疾人联合会、老干部管理等部门（以下简称协办机构）协助办理城乡居民医保参保缴费业务。

第十三条  各县（区）财政要按照城乡居民基本医疗保险参保人数及工作量，合理安排经办工作经费。

第三章  参保登记

第十四条  城乡居民基本医疗保险实行一年一次性预交费制，一年一个医疗待遇支付期，当年缴费次年享受。城乡居民个人费用征缴时间按照省人社厅和省财政厅下发的缴费通知文件为准，并于年底前完成次年的参保缴费。

第十五条 首次参加城乡居民医保的人员，参保登记时需携带本人户口簿及复印件一份（应包含户口簿首页和参保人本人页）、身份证及复印件一份（尚未办理身份证的可不提供)、符合社会保障卡制作规范的近期彩色电子照片，其中新生儿还需提供出生证明原件及复印件一份，到户籍所在地的基层社保服务中心办理参保登记，在信息系统中记录个人基本信息。

遗失社会保障卡的参保城乡居民，本人要及时向各县（区）社保局或基层社保服务中心和开户银行申请挂失，之后持相关身份证明按规定补办新卡。

第十六条 符合本办法规定保障的人员，均可按规定和标准足额缴纳参保费，参加城乡居民医保（以下简称参保）。

（一）在校大中专学生由所在学校统一收费，并到指定银行统一缴费，由银行出具缴费凭证。收费结束后携带缴费凭证和《城乡居民缴纳医疗保险缴费登记表》到所在地社保局办理登记并录入城乡居民医保信息系统。

（二）具有本市户籍的城乡居民、中小学生、在园幼儿和学龄前幼儿，以户为单位，按人头缴费，持户口簿和参保人有效身份证件，到户籍所在地街道（社区）、乡镇政府办理登记《城乡居民缴纳医疗保险费登记表》及相关手续，并录入城乡居民医保信息系统。街道（社区）、乡镇政府向参保人员出具缴费凭据，收缴的医疗保险费需在当日上缴指定银行，由银行出具缴费凭证。

（三）参照适用本办法的常住外来人口，持本人有效身份证、户口簿等相关证件，到就近的街道（社区）、乡镇政府办理登记缴费手续。

（四）缴费凭证需在缴费期结束后上报所在地社保局保存管理。

第十七条  当年出生且符合国家计生政策的新生儿，其父母已参加城乡居民医保或城镇职工医保的，自出生之日起享受当年城乡居民医保待遇，次年按照规定缴费参保。

第十八条  信息的录入、更新和维护：

（一）各县（区）基层社保服务中心以及大中专院校在每年缴费期内，统一对参保人员信息进行收集、初审、记录、更新、汇总和上报，并将参保缴费信息录入城乡居民医保信息系统。大中专院校按照规定的数据格式将登记信息录入电子表格文件（《城乡居民参保信息采集登记表》见附件2），并携带登记资料与登记信息电子文件统一到所在地社保局办理参保登记。

（二）各县（区）社保局及基层社保服务中心根据城乡居民参保信息，将参保人员分为已登记人员(已办理参保登记的所有城乡居民）、已缴费人员和未缴费人员（按中断缴费人员、死亡注销人员、其他未参保人员进行分类)，在数据库中分类保存，转出和死亡注销人员应及时从已登记人员中转出并封存。对政策规定的各类特困(特殊）人群要进行标识。

（三）参保人员的姓名、公民身份证号码、户籍所在地等基本信息发生变更时，应携带有关证件、材料及时到参保地社保局或基层社保服务中心申请办理变更手续；已登记人员需要转出的，应及时办理注销手续；家庭成员关系有变更时，在下年度调整。

第十九条  参保人员因就业、入伍、转入外省市求学、户籍迁出等原因退出城乡居民基本医保的，要及时办理参保停保手续，当年享受原参保地城乡居民医保待遇；在参保年度内享受本市其他基本医疗保险待遇的，从享受之日起停止享受城乡居民医保待遇。

第四章  基金筹集

第二十条  城乡居民医保费实行个人缴费和政府补助相结合为主，鼓励其他资助为辅的多渠道筹资方式，主要包括个人缴费、医疗救助、各级财政补助、集体扶持、社会捐赠、利息和其他收入，由各级政府负责组织筹集。

根据国家和省上政策规定，全市城乡居民执行统一的基本医疗保险个人缴费标准和财政补助标准。

第二十一条  大中专学生待遇享受期按学期确定，为每年9月1日至次年8月31日，毕业当年延长至12月31日。

第二十二条  对城乡最低生活保障对象、精准扶贫建档立卡贫困户及特困供养人员、优抚对象、残疾人、农村计生两女节育户和独生子女领证户等贫困弱势群体的个人缴费部分，可由其先行全额缴纳，同级民政、残联、卫生计生等部门根据缴费凭证及有关信息资料等给予补助。具体补助标准由相关部门、单位制定。

第二十三条  各级财政要将城乡居民医保财政补助纳入同级财政年度预算安排，并确保及时、足额拨付到位。市、县（区）财政补助资金要在3月底前足额到位，中央和省级财政补助资金实行当年预拨，次年按照实际参保人数结算。

第五章  基金支付

第二十四条  按照国家基本医保用药管理和基本药物制度有关规定，遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，执行全省统一的城乡居民医保药品、诊疗项目和医疗服务设施目录。

第二十五条  城乡居民医保基金只能用于保障参保人员基本医疗费用的报销，不得用于综合服务类、健康体检、非疾病诊疗类、特需服务类项目和自购药品器械、违反物价政策以及其他与治疗无关的费用。

第二十六条  城乡居民基本医疗保险住院费用实行总额控制的基础上结合按人头付费、按病种付费、总额预付的复合型结算方式，与各定点医院实行即时结算。

（一）按人头付费。由各县（区）社保局与定点医院签订服务协议，根据定点医院就医的参保人数和每个人的定额支付标准以及各定点医院的医疗服务质量经考核后，向定点医院支付费用的结算方式。

（二）按病种付费。在确保医疗质量和医疗安全的前提下，按照合理规范的临床路径（参照卫计部门临床路径管理汇编），对参保患者的某一病种从确诊入院、检查治疗到治愈出院实行定额付费的管理模式。

（三）总额预付。预付总额根据实际情况适时调整，实行“总额包干、限额预付、超支限补”的原则。各县（区）社保局依据预算年度住院统筹基金总额预留40%后，其余60%按计划下拨各定点医疗机构作为参保患者住院统筹周转资金，按月预付，次月结算，年底决算。

第二十七条  城乡居民基本医疗保险住院医疗费年度最高支付限额为8万元。超过8万元部分直接纳入甘肃省城乡居民大病保险有关政策支付。

第二十八条  住院医疗费待遇支付：

（一）支付标准。

1.对省、市、县、乡四级医疗机构分级诊疗病种实行定额结算，按病种付费。费用超出部分由医疗机构承担，结余留用。对分级诊疗病种以外的病种，实行按人头付费。参保城乡居民在定点医疗机构发生的符合政策规定的住院医疗费用, 起付标准以下由个人支付；起付标准以上最高支付限额以下, 由基金和参保城乡居民按比例承担。

2.50种重大疾病一律按不超过最高限额标准的70%进行报销，且不设立起付线（《甘肃省城乡居民基本医疗保险重大疾病保障病种》及《甘肃省城乡居民基本医疗保险重大疾病病种限额及报销支付标准》）

3.申请转外就医发生的住院费用还未实现异地结算的，按照参保人户口所在社区、乡镇、村级定点医疗机构办理报销结算，外地常住人员到现居住地的社区、乡镇、村级定点医疗机构报销结算。

（二）起付标准。省、市、县、乡四级医疗机构住院报销起付线分别为3000元、1000元、500元和100元（多次住院的按照上次住院的起付标准减少50%，以此类推），政策范围内住院报销比例分别不低于65%、70%、85%、90%。民营医院参照基本标准相同的医疗机构确定。符合县、乡级分级诊疗政策的不设立起付线。

（三）个人应支付的自费部分。

1.起付标准以下的住院费。

2.基本医疗保险药品目录中乙类药品个人自付15%。基本医疗保险药品目录范围以外药品费用，由个人全额自付； 因病情需要使用的血液及血液制品个人自负20%。

3.基本医疗保险诊疗项目范围规定的部分支付项目，个人自付20%。

4.安装心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置放材料，个人自付材料费用的15%。

5.基本医疗保险诊疗项目范围规定的不予支付的项目，由个人自付。

6.基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准规定的不予支付的生活服务项目和服务设施费用，由个人自付。

（四）参保居民基本医疗保险统筹基金支付普通床位费最高标准为20元/床/日；支付重症监护病房床位费最高标准为50元/床/日；转外就医的床位费最高标准为35元/床/日。床位费实际发生额低于以上标准的，按实际结算。

（五）中医药报销。县、乡、村定点医疗机构开展针灸、

刮痧、推拿、拔火罐等中医适宜技术和使用地产中药饮片所发生的合规费用，实行全额报销。

（六）特殊人群报销。对城乡最低生活保障对象、精准扶贫建档立卡贫困户及特困供养人员、优抚对象、高龄老人、残疾人、计生两女节育户和独生子女领证户，住院报销实行零起付线，提高报销比例5%。9项国家基本医疗保障康复项目及新增部分医疗康复项目，按有关文件规定执行。

（七）跨年度住院报销。跨年度住院的参保人员入、出院年度连续参保的，按照出院时所在年度支付标准报销费用；跨年度住院的参保人员参保缴费未连续，只计算参保年度所发生的住院医疗费用，并按参保年度报销标准计算报销费用，未参保年度所发生费用城乡居民基本医疗保险基金不予报销。

第二十九条  城乡居民医保参保人员住院分娩发生的符合国家计划生育政策规定的医疗费用，纳入城乡居民医保基金支付范围。参保居民住院正常分娩的继续实行定额补助；住院病理性分娩和产后并发症发生的医药费用，执行城乡居民医保住院医疗费用结算规定。

第三十条  设有财政专项经费支持的孕产妇住院分娩、艾滋病防治、结核病防治、血吸虫病防治、慢性病防治等公共卫生项目，应当先执行专项补助政策，剩余部分的医疗费用再按照城乡居民医保规定给予支付。

第三十一条  对参保人员在生产生活中发生意外伤害、无他方责任和他方赔偿的; 因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤的，纳入城乡居民医保支付范围。

第三十二条  参保人员有下列情形之一的，发生的医疗费用城乡居民医保基金不予支付：

（一）非定点医疗机构就医以及零售药店购药;

（二）自杀，自残的（精神病除外）；

（三）斗殴、酗酒、吸毒等行为所致伤病的；

（四）工伤、交通事故、医疗事故等明确由他方负责的；

（五）出国出境就医的；

（六）各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育（孕）症、性功能障碍、非功能性整形或矫形等治疗的；

（七）突发性疾病流行和自然灾害等不可抗因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救；

（八）按有关规定不予报销的其他情形。

第六章  就医结算

第三十三条  城乡居民医保全面实施 “基层首诊、 双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗制度。按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊、双向转诊和即时结算。

一、基层首诊：选择居住地或发病时所在地附近基层医疗卫生机构接受首次诊治。

二、双向转诊：

1.需要转诊的参保患者，按照医生建议、患者自愿、双向转诊原则，由首诊医生提出转诊建议或意见，遵循基层医疗卫生机构、县级医院(或城市二级)和三级医院自下而上或自上而下的顺序转诊。超出基层医疗机构功能定位和服务能力的疾病，优先转诊至二级医院，急危重症可以越级转诊至三级医院。二级医院为患者流向三级医院的转诊手续办理机构。根据医疗服务能力，患者可以在同级医疗机构之间或综合医疗机构与专科医疗机构之间转诊。

2.三级医院对常见病、多发病患者和诊断明确、病情稳定的慢性病患者应及时向下转诊。医疗机构向上转诊患者时，除传染病、精神病、儿科疾病、肿瘤、眼科疾病、心血管疾病等专科疾病外，可优先转往当地所在医联体内的上级医院。

3.上级医疗机构医务人员在接诊患者时，应了解其在下级医疗机构诊疗及转诊情况；对越级首诊的患者，有责任告知其分级诊疗流程、分级诊疗基本医保政策，同时尊重患者的自主择医权。

第三十四条  参保人员凭城乡居民医保证、社会保障卡，按照分级诊疗相关规定选择定点医疗机构就医，医疗费用即时结算。

第三十五条  定点医疗机构应定期将门诊和住院患者相关报销资料报送各县（区）社保局，各县（区）社保局对报销资料初审后向定点医疗机构拨付结算费用。

第三十六条  参保人员因病情需要到上一级定点医疗机构住院治疗的，应按规定程序提前办理转诊转院手续《基本医疗保险参保人员转诊转院备案表》，未办理转诊手续的（急危重症患者等特殊情况除外），城乡居民医保基金不予支付。

鼓励上级医疗机构将康复期的住院患者转入下级医疗机构接受后续治疗，下级医疗机构凭下转证明材料结算费用免计起付线。

第三十七条  参保人员在定点医疗机构就医发生的医疗费用，属于城乡居民医保、大病保险基金支付范围的，分别由各级社保局负责与医院进行结算，患者只支付个人自付费用，并在患者出院时实现 “一站式” 结报服务。

第三十八条  参保人员外出务工、探亲或长期在外居住期间，应选择国家跨省就医费用联网结算备案的定点医疗机构就医，按政策规定结算费用。未即时结算的，则由患者先行垫付全部医疗费用，到参保所在地社保局申请报销。

第三十九条  参保人员当年转外就医发生的医疗费用，在12月25日前出院的医疗费用纳入当年报销；12月 25日后出院的医疗费用，纳入次年报销。

第四十条  县（区）社保局在审核结算参保人员住院医疗费时，医院应当提供患者出院证明、住院发票、费用清单、病历复印件、诊断证明、转诊转院审批表等，并核查患者当年缴费记录。

第四十一条  健全完善城乡居民基本医保支付、大病保险、民政医疗救助、其它救助等多重保障制度的有效衔接，实现网络资源与数据信息的互联共享。

第七章   门诊统筹

第四十二条  城乡居民医保实行普通门诊补助和门诊特殊病补助。

各县（区）社保局与乡镇卫生院和符合条件的村卫生室、城区社区卫生服务中心签订定点门诊统筹医疗机构服务协议，确定为门诊定点医疗机构，引导病人就近持社保卡就医。普通门诊补助须实行现场补助，按比例“一站式”结算。医疗费用由定点门诊医疗机构先行垫付，并按月向所在地社保局申请拨付。

门诊定点医疗机构严格按照现行药品目录和诊疗项目政策执行门诊补助。

一、普通门诊补助

（一）补助标准及额度。

1.门诊统筹基金从当年筹集的城乡居民基本医疗保险的基金总额中划拨。参保居民暂按每人每年120元的标准补助。

2.普通门诊费用补助不设起付线，按照门诊合规费用的70%补助。

3.乡镇级及以上定点医疗机构对参保患者每人当日累计门诊处方费用不得超过60元，每人当日累计补助额度为42元；村级定点医疗机构对参保患者每人当日累计门诊处方费用不得超过40元，每人当日累计补助额度最高为28元。处方用药量不得超过三日量。

4.普通门诊费用补助年度封顶线以户为单位计算，即参保家庭人数x120元（每位参保患者年普通门诊补助封顶限额）=每户封顶线，实行整户封顶，家庭内通用，额满即止。

（二）普通门诊医疗费用的申报和拨付。

1.各门诊定点医疗机构应建立门诊医疗费用专账，对参保患者发生的费用进行统计，将门诊发票、门诊处方单列装订、保存，并填报《陇南市城乡居民基本医疗保险普通门诊补助登记表》，同时将相关信息录入城乡居民医保系统。

2.各定点医疗机构每月月底前填报《陇南市城乡居民基本医疗保险普通门诊补助资金申报表》，并携带《陇南市城乡居民基本医疗保险普通门诊补助登记表》，向所在地社保局进行申报，补助费用实行一月一报、跨月或累计申报不予审核。

二、门诊特殊病补助

门诊特殊病补助制度是对门诊特殊疾病实行分病种确定额度、按比例报销、年度累计封顶的支付方式。

（一）病种范围。城乡居民医保门诊特殊病补助范围的疾病共分四大类45种。

（二）门诊特殊病的确诊和申报程序。

1.门诊特殊慢性病须由患者本人到户口所在社区、乡镇、村级门诊定点医疗机构申请，外地常住人员到现居住地的社区、乡镇、村级门诊定点医疗机构申请，由门诊定点医疗机构核查患者病史，对已经上级医疗机构多次诊治的患者，可直接通过审核；对于需要确诊慢性病的患者由定点门诊医疗机构出具《城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病申报表》，推荐到当地社保局定点的二级及以上定点医疗机构进行确诊。

2.通过门诊特殊病审定的人员由门诊定点医疗机构定期向当地社保局报送人员花名册（电子版）备案，并录入城乡居民医保系统。定点门诊医疗机构须对通过确诊的参保人员进行公示结果（隐私信息除外），接受群众监督。

3.门诊特殊病申报材料：社保卡、身份证复印件、3年内住院病历及诊断证明、申请病种的检查报告单（含并发症检查报告单）。

（三）支付比例与限额。

1.门诊特殊病报销不设起付线，慢性病处方用药不得超过七日量，在相应病种年度支付限额内按患者实际费用的70%比例报销，超过年度限额不予报销。其中：Ⅰ类尿毒症透析治疗（肾衰竭透析治疗）患者每人年度累计补助封顶线为60000元，其他疾病每人年度累计补助封顶线为20000元；Ⅱ类苯丙酮尿症儿童每人年度累计补助封顶线为14000元，其他疾病每人年度累计补助封顶线为10000元；Ⅲ类每人年度累计补助封顶线为3000元；Ⅳ类每人年度累计补助封顶线为2000元。随着城乡居民医疗保险筹资标准的逐年提高，适当增加门诊特殊病种补助范围，扩大参保人员受益面。

2.门诊定点医疗机构按月向所在地社保局填报《门诊慢特病医疗费补助人员花名册》，经社保局复审后拨付资金。  

第八章  城乡居民大病保险

第四十三条  大病保险保障对象为全市城乡居民医保参保人员。

第四十四条  大病保险保障范围：

1.参保城乡居民住院医疗费用按现行医保政策常规报销后，参保人员个人负担的合规医疗费用超过大病医疗保险起付标准的，予以再次报销。

2.将无第三方责任人的意外伤害纳入大病医疗保险资金报销范围，最高报销2万元。

第四十五条  大病保险保障水平：

1.参保的城乡居民住院费用按现行基本医保政策规定报销后，个人自负部分达到起付线5000元的纳入大病保险，以个人自负超过5000元的部分为报销基数，报销比例分段递增。报销基数0?1万元（含1万元）报销50%；1?2万元（含2万元）报销55%；2?5万（含5万）报销60%；5万元以上报销65％。引导城乡居民在基层医疗机构就医，对在市级以下医疗机构就医的，按照市、县级在规定报销比例基础上分别提高5%和10%比例进行报销；报销额度上不封顶。

2.建档立卡贫困户基本报销比例在2015年基础上提高10个百分点，大病保险起付线由5000元降低至3000元。按现行政策报销后，对个人自负部分的合规费用超过3万元（不含3万元），大病保险再次给予按比例分段递增报销。0?1万元（含1万元）报销80%；1?2万元（含2万元）报销90%；2?5万（含5万）报销95%；5万元以上报销98％，报销金额上不封顶。个人政策内自付医疗费用年累计超过3000元的，由民政部门的医疗救助解决。

第四十六条 大病保险支付方式：

（一）资金支付。省级财政部门会同人社、社保局，依据资金预算情况，经省医改办审核后，分次将大病医疗保险资金的85%拨付城乡居民基本医疗保险省级经办机构，再由省级经办机构拨付商业保险机构账户，其余15%作为年度考核暂留款，经考核后按合同规定结算。

（二）报销方式。单次住院合规的个人自负费用超过起付标准（5000元）的，承办商业保险机构及时给予大病保险费用的报销；单次住院合规的自负费用未超过起付线，但年内经多次住院且累计超过起付标准的，承办商业保险机构在结算年度末一次合并按分段报销比例规定给予一次性报销。

1.定点医院。城乡居民医保定点医院作为城乡居民大病保险定点医院，大病保险不再另行增设定点医院。由承办商业保险机构在定点医院设立便民服务窗口，参保患者出院时享受大病保险即时结算服务。

2.城乡居民在信息化互联互通并能够开展即时结报的医疗机构就医。入院时将参保证明、身份证明、最低生活保障证、特困人员供养证、“社保卡”、银行账户等一并交医院，在一次或多次住院后自负费用若未达到5000元大病保险起付线时，按照“基本医保、医疗救助”流程依次进行“一站式服务”；若一次或多次住院后自负费用超过5000元时，按照“基本医保、大病保险、医疗救助”流程依次进行“一站式服务”。

3.城乡居民在无法开展即时结算的医疗机构或异地就医。按照城乡居民基本医保转诊规定办理，住院费用由个人先行全额结算，再按照“基本医保、大病保险、医疗救助”流程依次报销。

4.基本医保、大病保险、医疗救助报销总额不得超过参保患者住院总费用。

（三）大病保险资金从城乡居民医保基金中列支，城乡居民参保人个人不缴费。　

第四十七条  无第三方责任人意外伤害大病保险

 一、报销对象

参加城乡居民基本医疗保险人员，在生活中所致的无第三方责任人意外伤害，并且意外伤害对象无工伤保险、无生育保险基金、无医疗救助基金、无疾病应急救助基金、无道路交通事故社会救助基金等各类保险承担报销责任。

 二、费用支付

（一） 同一参保人员在同一年度内因“无第三方责任人的意外伤害”多次住院的，其获得的大病保险报销费用累计金额最高为2万元。

（二） 无第三方责任人的意外伤害住院费用首先应在基本医疗保险进行报销，然后再进行大病保险报销。

三、无第三方责任人的意外伤害认定

（一） 完善资料：无第三方责任人意外伤害的患者在申请大病保险报销时，在按原规定提交材料的同时，还需增加提交必要的资料，包括医院证明，单位、社区或乡镇事故证明、交警证明（涉嫌交通事故的）、入院病史记录等，以便社保局及承保商业保险公司核实事故性质。

（二） 认定责任：市、县（区）社保局及承保商业保险公司需核实申请人提供的相关证明材料，必要时开展事故核查。公安、交警、民政、医疗机构等部门需给予必要的协调配合，承保商业保险公司可调阅相关材料，走访调查申请人居住地、事发现场等相关事宜，对无第三方责任人进行认定，不属于大病医保报销范围的不予受理。同时将责任认定结果反馈各级医改办和基本医保经办机构进行备案。

（三） 除外责任：因下列原因造成被保险人意外伤害的，基本医疗保险及大病保险不予报销。

1.被保险人的故意行为，因被保险人故意犯罪或拘捕、自杀、

自残、斗殴、吸毒、酗酒等所致意外伤害；

2.被保险人发生交通事故（包括：酒后驾车、无有效驾驶证

驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间）所致意外伤害；

3.因战争、恐怖袭击、暴动、洪水、地震、核辐射等不可抗力所致意外伤害。

第四十八条  门诊特殊病大病保险。参保人员在各县（区）社保局确定的门诊慢特病治疗费用，按现行基本医保政策常规报销后，个人负担的合规医疗费用超过大病保险起付标准的，予以再次报销。

（一）参保人员的门诊慢特病治疗费用按现行基本医保政策规定报销后，个人自负部分达到起付线5000元的纳入大病保险再次报销，报销基数0?1万元（含1万元）报销50%；1?2万元（含2万元）报销55%；2?5万元（含5万元）报销60%；5万元以上报销65%，年内报销最高5万元。

（二）报销方式。在当年第三季度和次年第一个月分两次报销门诊慢特病治疗费用。如上半年未达到报销标准，年内累计达到报销标准的，次年第一个月一并报销。起付线一年只计一次，年内累计未达到报销标准的，不得结转下一年度。

（三）患者报销所需凭证：

1.城乡居民社会保障卡；

2.身份证（复印件），建档立卡贫困人员证明由各县（区）扶贫办提供，城市低保人员证明由各级民政部门提供；

3.门诊诊断证明、门诊病历；

4.基本医保门诊结算单；

5.医疗费发票并附处方；

6.银行卡正反面复印件。

第四十九条  门诊特殊病大病保险报销流程：

1.核对数据。承办保险公司从社保系统、精准扶贫大数据平台查询收集符合门诊慢特病治疗条件的已结算患者相关信息，并登记造册。

2.审核报销。承办保险公司根据门诊慢特病治疗报销所需凭证，核实无误后，将报销金额直接汇入城乡居民社保卡银行账户，并在大病保险系统中设置“门诊慢特病”模块，将报销情况一并录入。

3.报销流程。参保的城乡居民门诊慢特病治疗费用按照“基本医保、大病保险、医疗救助”流程依次报销。开展城乡居民门诊慢特病大病保险报销后，城乡居民基本医保报销政策不能低于上年度已确定的门诊慢特病治疗报销标准和住院报销标准。基本医保、大病保险、民政医疗救助报销总额不得超过门诊慢特病治疗年内总费用。

第五十条  不属于门诊统筹基金支付的：

1.在非门诊定点医疗机构发生的费用；

2.户口所在辖区以外发生的门诊医疗费用；

3.与疾病无关的检查费、药品费、治疗费；

4.超过当日门诊费用最高限额的部分医药费用；

5.门诊处方用药不得超过三日量的费用，慢性病处方用药不得超过七日量的费用；

6.欠缴基本医疗保险费期间发生的门诊费用。

第五十一条  城乡居民大病保险实行省级统筹。大病保险承办机构由省医改办与省财政厅、人社、卫计委招标确定，承办周期为3年；陇南市统一由平安养老保险公司甘肃分公司承办。

第九章  定点医疗机构管理

第五十二条  城乡居民医保实行定点医疗机构协议管理，医疗机构应向所在地社保局提出承办城乡居民医保医疗服务申请，由县（区）社保局根据定点医疗机构条件、程序和评估规则，上报市社保局确定定点医疗机构，结果向社会公开。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。各县（区）社保局与医疗机构之间签订医疗服务协议，明确双方的权利、责任和义务，违反医疗服务协议约定的，由违约方承担相应责任。

第五十三条  定点医疗机构必须严格执行各项法律、 法规，严格执行城乡居民医保政策，建立和完善内部管理制度，主动接受城乡居民医保监管机构的监管。医院内部要设立专门机构和结算窗口，配备专职人员，负责做好城乡居民医保的日常业务和管理工作。

第五十四条  定点医疗机构必须严格遵守医疗服务规范，因病施治，合理检查、用药、治疗，规范收费。认真执行分级诊疗规定，做好上下转诊工作。严格执行基本药物制度和药品集中采购制度，确保使用的药品安全、有效、经济。

第五十五条  定点医疗机构应严格遵循“三个目录”的规定，为参保患者做好诊疗服务。使用自费药品、自费诊疗项目和自费检查项目须预先告知患者或其家属并签字同意。省、市、县、乡级定点医疗机构自费药品占比不得超过15%、10%、10%、5%。

第五十六条  定点医疗机构必须落实参保患者就医费用即时结算制度，完善住院预交金制度，全面推行“先诊疗、后付费”的支付结算管理模式。

第五十七条  定点医疗机构必须认真查验就医人员的有效证件，加强床头核对巡查，杜绝冒名住院、挂床住院现象。必须真实、准确、规范提供收费票据和医疗文书，无伪造行为。

第五十八条  定点医疗机构应设置宣传专栏和公示窗口， 加强城乡居民医保政策的宣传，公开药品价格、诊疗项目和收费标准，公示参保对象报销结果（涉及个人隐私内容除外），严格执行患者住院费用“一日清单”制度，接受社会监督。

第五十九条  市内参保城乡居民转往市外就医，原则上由三级协议医疗机构（急危等特殊情况除外）出具转院手续，转往医院应为医保协议医疗机构。

县（区）内参保城乡居民转往参保地以外医疗机构，由参保地社保局规定的最高级别定点医疗机构出具手续。

第六十条  健全定点医疗机构退出机制，科学制定不良行为积分标准和评价办法，定期评价并实行动态管理，对不良行为积分达到一定限度的解除服务协议。市人社局会同各级医改办、卫生计生、社保局对全市内定点医疗机构进行监督考核，市级定点医疗机构每年不少于1次，县级定点医疗机构每年不少于2次，乡、村级定点医疗机构每季度不少于1次。

第十章  基金管理

第六十一条  城乡居民基本医疗保险基金管理按照统一政策、统一标准、分级征收、分级管理、统筹调剂的原则组织实施，暂实行市级调剂金制度。全市统一按当期征缴的基本医疗保险基金的5%提取，实行市级统筹调剂。不执行全市统一政策或未完成年度预算征缴任务的县（区），基金超支部分由县（区）负责。

第六十二条  城乡居民医保基金严格执行《社会保险基金财务制度》（财社〔2017〕144号）和《甘肃省财政厅甘肃省人力资源和社会保障厅关于印发<甘肃省城乡居民基本医疗保险基金财务管理办法>的通知》（甘财社字）〔2017〕59号）规定，实行“收支两条线”管理。城乡居民医保基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占或者挪用。基金收入统一纳入社会保障基金财政专户管理，单独列账，专门管理和核算基金。市、县区社保局可设立统一的支出专户，用于基金的支出核算，分类记账。财政专户和支出专户产生的利息，全部归入基金收入。

第六十三条  建立城乡居民医保基金预决算制度，市、县（区）社保局要按照医疗保险实施计划、任务和财政部门规定的表式、时间及编制要求，编制基金预决算草案和报告，由人社部门审核汇总并报财政部门审核，经同级政府批准后，由财政部门及时向人社部门批复执行，并分别报上级财政和人社部门备案。

第十一章  监督管理

第六十四条  市、县（区）人社局、财政局、社保局要加强城乡居民医保基金进行监督管理，及时研究解决城乡居民医保制度运行中的重大问题。

第六十五条  健全完善城乡居民医保信息平台，运用信息化手段强化大数据分析报告和网上监管工作。统筹推进市级城乡居民医保管理信息系统与省级、国家级信息系统对接，加快实现跨省就医联网审核与即时结算业务。

第六十六条  承担城乡居民医保大病经办业务的商业保险机构要利用信息化手段，实现医疗服务行为临床路径管理、智能审核和实时监控，通过驻点驻院、抽查病历、医疗巡查等多种形式发挥第三方医疗监督作用，促进合理诊疗、合理用药，规范医疗服务行为。

第六十七条  对违反城乡居民医保政策规定、侵害参保人员利益以及侵占医保基金的，任何组织或者个人有权向城乡居民基本医疗保险监督管理部门举报、投诉。

第六十八条  市、县（区）社保局、定点医疗机构、参保人员、药品经营单位等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取城乡居民医保基金的，责令其限期退回所骗医保基金。构成犯罪的，除追回费用外，移交司法机关处理。

第十二章  附则

第六十九条  因流行性传染病、自然灾害和突发性事件等因素造成参保居民急、危、重伤病人抢救的医疗费用和城乡居民基本医疗保险基金收不抵支时，由市、县（区）人民政府统筹解决。

第七十条  本细则由市人力资源和社会保障局负责解释。

第七十一条  本实施细则自 2018 年 1 月 1 日起施行，有效期5年。原《陇南市城镇居民基本医疗保险实施细则》和《陇南市新型农村合作医疗实施办法》同时废止。