2018山东医保报销比例,职工医保住院报销比例

2018山东医保报销比例,职工医保住院报销比例

1、个人负担超1.2万可“二次报销”

对职工医保参保人一个医疗年度内发生的住院和门诊规定病种医疗费用，经职工医保统筹基金和大额医疗费救助金按规定支付后，个人累计负担的合规医疗费用超过1.2万元的部分由统筹基金给予二次支付。

个人负担合规医疗费用1.2万元以上(含1.2万元)、20万元以下的部分报销比例为60%

20万元以上(含20万元) 、40万元以下(含40万元)的部分报销比例为70%

个人负担合规医疗费用1.2万元以下和40万元以上的部分不予报销。

2、社区医疗机构按一级医疗机构的50%执行

职工医保参保人到二级及以下定点医疗机构就医，在一个医疗年度内发生的统筹基金支付范围内的住院和门诊规定病种医疗费用，统筹基金支付比例提高5个百分点(最高不超过100%)。

特别提醒，以上调整不适用于门诊规定病种慢性肾衰竭(尿毒症期)的透析治疗。

职工医保参保人在社区定点医疗机构住院的起付标准按照一级定点医疗机构的50%执行，在一个医疗年度内只负担一次。

3、心脏、肝、肺移植纳入医保报销范围

将职工医保参保人心脏、肝、肺移植和心肺联合移植的医疗费用纳入职工医保统筹基金的支付范围(不含器官组织源、器官组织源贮存费用)。

职工医保参保人为亲属或他人提供组织器官供体者，其发生的手术、检查治疗等符合医保支付范围的费用纳入职工医保统筹基金支付范围。

4、免费使用基本药物又增加两种

职工医保普通门诊统筹免费使用的基本药物增加治疗高血压的氢氯噻嗪(双氢克尿噻)片和治疗糖尿病的格列吡嗪片。

一个医疗年度内，免费药物金额累计不超过120元调整为累计不超过240元。

医保调整政策自2018年1月1日起施行，有效期至2022年12月31日。

调整的职工基本医疗保险门诊规定病种名称和鉴定标准

一、器官移植患者的抗排异治疗(限心脏、肝、肺、肾、异体骨髓移植)更名为器官移植患者的抗排异治疗(限心脏、肝、肺、肾、异基因造血干细胞移植)

心脏、肝、肺、肾、异基因造血干细胞移植术后，需持续服用抗排异药物治疗的患者。

说明：需提供器官移植的住院病历复印件。异基因造血干细胞移植只限于治疗血液系统恶性肿瘤，需进一步提供近一年内确诊GVHD(移植物抗宿主病)确需持续服用抗排异药物的病历资料及相关排异化验检查单。

二、精神病

符合以下病症：精神分裂症、(双相)情感性精神障碍、脑器质病变性精神障碍、强迫症、抑郁症、恐怖症、焦虑症之一者。

说明：需提供明确诊断的二级及以上专科医院近两年内的住院病历复印件(住院时间需超过一周);未经住院治疗的，需有近期连续就诊超过半年的二级及以上专科医院的门诊诊疗记录并同时提供该医院的诊断证明。

三、慢性病毒性肝炎

符合以下条件之一：

1.符合慢性病毒性肝炎诊断标准，即ALT和AST反复或持续升高，并符合以下标准之一：

①血清白蛋白≤35g/L;

② 胆红素正常值上限2倍以上;

③凝血酶原活动度≤70%;

④ 胆碱酯酶<4500U/L;

⑤B超或CT：肝内回声增粗、肝脏或脾脏轻度肿大之一;

⑥病理：炎症3级以上，纤维化1～4期;

2.转氨酶正常的慢性病毒性丙肝：慢性病毒性丙肝病史，丙肝抗体(+)合并HCV-RNA(+);

3.转氨酶正常的慢性病毒性乙肝：慢性病毒性乙肝病史，肝脏穿刺结果显示G2或S2及以上，经专科医生确诊确需抗病毒治疗的。

四、肝硬化

同时符合以下条件：

1.有慢性肝病病史;

2.症状、体征诊断明确并经住院确诊;

3.肝功能实验和肝脏瞬时弹性成像检测及肝脏影像学检查符合肝硬化诊断。

五、糖尿病(有心、脑、肾、眼并发症之一)更名为糖尿病(有心、脑、肾、眼、酮症并发症之一)

确诊糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L和餐后2小时血糖≥11.1mmol/L，或者连续二次空腹血糖≥7.0mmol/L，或者连续二次随机血糖≥11.1mmol/L，并有下列并发症之一：

1. 心脏：同“冠心病”鉴定标准;

2. 脑：同“脑血管病(并发后遗症)”鉴定标准;

3. 肾脏：符合以下条件之一：

①有微量白蛋白尿(尿白蛋白排泄率>200μg/min或尿白蛋白排泄量>300mg/24h);

②慢性肾功能减退(血肌酐>各单位检验正常值上限者)(需提供半年内非同一天两次及以上血肌酐化验单或鉴定当天现场抽血检查)。

4. 眼病：糖尿病视网膜病变Ⅱ?Ⅵ期、白内障、青光眼之一者(需鉴定当天于鉴定医院现场检查确认);

5. 糖尿病足：足部皮肤溃疡或肢端坏疽;

6.糖尿病酮症酸中毒并经住院确诊。

六、高血压(有心、脑、肾、眼并发症之一)

原发性高血压诊断明确，收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg(应激状态血压升高除外)，并符合以下条件之一：

1. 心脏：有心绞痛、心肌梗塞、左心功能不全病史之一并以下辅助检查①单项或②、③、④其中两项异常者：

①冠状动脉造影显示至少一支冠脉血管管腔狭窄≥50%或冠脉PCI术后;

②冠状动脉CT显示至少一支冠脉血管管腔狭窄≥70%;

③心电图或动态心电图或心脏运动负荷试验符合以下情况之一：a.ST段水平或下斜型下移幅度≥0.1mv;b.频发室早二联律、频发多源性室早、短阵室速;c.持续房颤;

④心脏彩超：符合以下超声改变之一:a.明显的室壁动度减低;b.室壁瘤;c.左室后壁厚度≥13mm或室间隔厚度≥13mm。

2. 脑：同“脑血管病(并发后遗症)”鉴定标准;

3. 肾脏：符合以下条件之一：

①有微量白蛋白尿(尿白蛋白排泄率>200μg/min或尿白蛋白排泄量>300mg/24h);

②慢性肾功能减退(血肌酐>各单位检验正常值上限者)(需提供半年内非同一天两次及以上血肌酐化验单或鉴定当天现场检查肾功能)。

4. 眼底：高血压眼底动脉硬化Ⅱ-Ⅳ期(需鉴定当天于鉴定医院现场检查确认);

5. 主动脉夹层动脉瘤并经住院确诊。

七、脑出血、脑梗塞、脑栓塞(并发后遗症)更名为脑血管病(并发后遗症)

有脑血管病病史，症状、体征明确，脑CT、MRI或脑血管造影检查证实，并符合以下条件之一(需提供近期住院病历复印件)：

1.脑梗塞、脑栓塞、脑出血并肢体运动功能明显障碍(患肢肌力0?Ⅲ级)、肢体协调功能中度障碍、完全性失语(运动性、感觉性)、偏盲之一者;

2.动脉粥样硬化性脑血管病病史，脑动脉支架术后、颈动脉支架术后、脑出血开颅减压术后之一者;脑动脉瘤血管介入术后;

3.脑干梗塞，病灶直径≥0.5cm并导致临床出现以下症状之一者：吞咽或构音障碍、饮水呛咳、偏瘫、四肢瘫;

4.脑干出血。