防城港城镇居民医保报销比例及报销条件相关政策规定

2019年防城港城镇居民医保报销比例及报销条件相关政策规定

城镇居民医疗保险是以没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人和没有工作的居民为主要参保对象的医疗保险制度。它是继城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度推行后，*、国务院进一步解决广大人民群众医疗保障问题，不断完善医疗保障制度的重大举措。它主要是对城镇非从业居民医疗保险做了制度安排。这一制度的出现在中国社会保险制度改革的历程中具有重大意义，指明了中国社会保险制度改革的方向。那么2019年防城港城镇居民医保报销比例是多少？2019年防城港居民医保报销条件和相关政策是什么？本文现代知识网整理了一些关于防城港居民医保报销的相关知识，希望对你有帮助。

、什么是城乡居民基本医疗保险制度

根据《中华人民共和国社会保险法》和《广西壮族自治区人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（桂政发〔2016〕53号）等有关精神，2017年建立全自治区统一的城乡居民基本医疗保险制度，即整合原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度。建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，是*、国务院提出的明确要求，是实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增加人民福祉的重大举措，对全面建成小康社会和推进健康中国建设具有重要意义。

二、哪些是城乡居民基本医疗保险参保对象

下列人员应当按规定参加城乡居民基本医疗保险：

（一）广西区域内除应当参加职工基本医疗保险以外所有具有广西户籍的城乡居民。

不具有防城港市户籍，在防城港市范围内常住一年以上，未参加其户籍所在地城乡居民基本医疗保险的人员和居住在防城港市范围内并已与有防城港市户籍的居民育有子女的外国籍人员及所育子女，可纳入广西城乡居民基本医疗保险参保范围，享受有关政策规定同等的医疗保险待遇。

（二）广西区域内各类全日制高等院校、科研院所、中等技术职业学校、技工学校、中小学校、特殊教育学校在校学生和托幼机构在册儿童（以下简称“在校学生”）。

（三）符合劳动保障部《台湾香港澳门居民在内地就业管理规定》（劳动保障部令第26号）但未就业的港澳台人员。

（四）符合《在中国境内就业的外国人参加社会保险暂行办法》（中华人民共和国人力资源和社会保障部令第16号）但未就业的外国人。

（五）农林场、农垦职工依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照《广西壮族自治区人民政府关于推进华侨农林场改革和发展的实施意见》(桂政发〔2007〕29号)规定参加城乡居民基本医疗保险。

（六）灵活就业人员可自主选择参加城乡居民基本医疗保险。

三、如何参加城乡居民基本医疗保险

城乡居民按户籍所在统筹地区参加城乡居民医保。乡镇以行政村为单位按户组织辖区农村居民进行参保登记。城镇以所在社区为单位组织辖区城镇居民进行参保登记。辖区学校以学校为单位组织未在行政村（社区）参保登记的在校学生进行参保登记。各行政村、社区、学校，将辖区内参保人员的信息收集、汇总后报送所在乡镇（街道）社保服务机构。在每年度的7月1日之后到下年度的1月1日除新生儿外，社保机构不再接受新增的城乡居民基本医疗保险人员。

四、国家对于参加城乡居民基本医疗保险有什么政策补贴

2017年居民医保各级财政人均补助标准在2016年的基础上新增30元，平均每人每年达到450元。居民医保财政补助资金实行分级负担，中央财政补助324元/人，地方财政补助126元/人。地方财政补助部分，自治区财政对设区市补助85元/人，设区市财政负担41元/人；自治区财政对县（市）补助100元/人，县（市）财政负担26元/人。自治区直属高校大学生参加属地居民医保的，地方财政补助标准126元/人，全部由自治区财政负担。

2018年度的居民医保个人缴费，将按照每人不低于180元的标准缴纳；国家对个人缴费有新规定的，从其规定。人缴费应在规定的缴费期限内按年度一次性缴纳。

城乡困难人员参加居民医保个人缴费补助标准，应按照《广西壮族自治区民政厅、财政厅、卫生和计划生育委员会、人力资源和社会保障厅关于提高我区城乡困难群众参加基本医疗保险个人缴费补贴标准有关问题的通知》（桂民发〔2014〕49号）以及当地政府规定的补助标准予以补助。全区未享受政府个人缴费补助政策的建档立卡贫困人口参加居民医保的，政府按照个人缴费标准的60%给予补助，其中，自治区财政负担80%，市、县（市、区）财政负担20%。

五、参加城乡居民基本医疗保险需要哪些材料

（一）一般的城乡居民参加城乡居民医保，申请并提供以下材料：

1.填写《城乡居民基本医疗保险参保登记表》

2.居民户口簿和身份证；新生儿出生后3个月如有户口簿提供户口簿，没有户口簿的提供出生证明。（以上材料验原件，收复印件。）

3.用于代扣代缴城乡居民医保费的社保卡或银行存折（借记卡）复印件一份。

（二） 特殊群体参加城乡居民医保还需提供以下有效的资格证明材料：低保对象、重度残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人、五保户、农村落实计划生育政策的独生子女户和双女结扎户的父母及其子女和边境0-20公里的城乡居民等应分别提供最低生活保障领取证、特困证明、残疾人证、独生子女证或双女结扎证，建档立卡的贫困人口提供村委会当年精准扶贫名单或精准扶贫手册等有效证明材料，审验原件，留存复印件。

（三）在校学生以学校为单位统一组织参保登记，学校填写《城乡居民基本医疗保险在校学生参保登记表》并加盖学校公章，到学校所属的社保机构办理参保登记手续。

六、城乡居民参加城乡居民医疗保险后可以申报哪些费用

城乡民医保报销范围包括门诊统筹费用、门诊特殊慢性病费用、住院费用和生育医疗费用以及统筹地区城乡居民医保制度规定的其它医疗费用。

城乡居民医疗费用申报包括刷卡结算与零星报销两种方式:

（一）刷卡结算是指城乡居民医保参保人员在联网的定点医药机构刷卡就医购药，定点医药机构应确认其待遇享受资格，城乡居民医保参保人员在定点医疗机构因门诊、门诊特殊慢性病及住院等就医购药发生的医疗费用（含生育），可通过社保机构与定点医疗机构的信息联网实时申报，参保人员只需负担个人自负部分，应由医疗保险基金报销部分由社保机构定期与定点医疗机构按照约定的结算方式进行结算。

城乡居民医保参保人员因分娩发生的住院医疗费用，需提供计生部门出具的相关计生证明、身份证复印件等材料，经定点医疗机构应审核后方可刷卡结算，定点医疗机构应留存资料备查。

（二）零星报销是指因异地就医、异地急诊、转诊转院等原因在统筹地区外医疗机构发生的医疗费用，或者因急诊、急救在医疗机构发生的医疗费用，以及因社保业务信息系统等特殊原因在定点医疗机构发生的医疗费用，未实现刷卡即时结算的，先由个人全额垫付，在费用结算年度内持社会保障卡和相关申报材料（户口簿或身份证复印件、社会保障卡复印件、银行卡号、医疗费票据、费用清单、出院小结、转诊转院申请表等），按照社会保社保机构要求进行医疗费用的零星报销申报。

七、城乡居民参加城乡居民医疗保险后，门诊就医这方面有什么规定

参保人员选择一家一级及以下定点医疗机构（包括社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、一体化管理的村级卫生室、学校医疗机构等）作为门诊医疗服务定点，定点医疗机构一年一定，中途不予变更。参保人员不选定点医疗机构的，由社会保险经办机构按户籍或学籍所在地代为选择相应的基层定点医疗机构。逐步推行定点医疗机构医生与参保人员签约服务。参保人员在本人非选定门诊定点医疗机构就医发生的医疗费用不予支付。

八、参保人员在门诊发生的医疗费报销比例是多少

（一）一般诊疗费支付。取消药品加成的乡镇（社区）定点医疗机构，一般诊疗费由门诊医疗统筹支付8.5元/人次，个人负担1.5元/人次。已实行基本药物制度的村级卫生室，一般诊疗费由门诊医疗统筹支付5元/人次，个人负担1元/人次。达到门诊医疗统筹年度限额支付后，不再支付一般诊疗费。

（二）报销比例。参保人员在定点医疗机构门诊发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，乡镇（社区）级单次（或每日）门诊费用不高于60元、村级单次门诊费用不高于30元的，在一级定点医疗机构、一体化管理的村卫生室（社区卫生服务站）由门诊医疗统筹分别报销65%、75%。

在校学生因病在校内定点医疗机构门诊发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，个人自付比例原则上不低于10%，具体分担比例由学校定点医疗机构根据门诊医疗统筹收支结余情况确定，并在与社会保险经办机构签订服务协议中明确。

（三）限额支付。参保人员在定点医疗机构门诊发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，门诊医疗统筹实行限额支付、每人每年200元（含一般诊疗费），超过年度限额支付以上部分的医疗费用由个人支付。年度限额支付额度适时调整。

九、门诊特殊慢性病的报销比例是多少

（一）起付标准。门诊特殊慢性病医疗费基金起付标准为20元/人?月，从符合基金支付总额中扣除。

（二）医疗费报销比例。门诊特殊慢性病患者在定点医疗机构门诊发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，由基金与个人双方分担，详见门诊特殊慢性病基本医疗保险医疗费分担支付表。

（三）门诊特殊慢性病患者在定点医疗机构治疗使用基本医疗保险《药品目录》和《医疗服务项目》中的乙、丙类医药的，分别先由个人自付15％、30％后，再按基本医疗保险规定支付。对国家和自治区价格主管部门规定可单独收费的医用材料（含体内置放材料）实行价格分类管理，200元以下（含200元）为甲类医用材料；200元以上、500元以下（含500元）为乙类医用材料;500元以上为丙类医用材料。

（四）对建档立卡贫困人口参保人员治疗门诊特殊慢性病的，在门诊特殊慢性病基本医疗保险医疗费分担支付表的基础上提高报销比例5％。

对建档立卡贫困人口的确认、必备资料、经办流程由统筹地区根据当地实际制定。

（五）限额支付。各病种实行年度基金限额支付，详见门诊特殊慢性病医疗费基金限额支付表。超过年度基金限额支付以上部分的医疗费用由个人自付。

（六）患有多个门诊特殊慢性病病种的参保人员，各个病种年度基金限额支付的额度指标分开单独计算;超过额度指标以上的医疗费用基金不予支付。

（七）门诊特殊慢性病的医疗费与住院医疗费合并计算参保个人年度基金最高支付限额。

（八）参保个人使用完年度基金最高支付限额后，基金不再支付门诊特殊慢性病各病种年度基金限额支付额度指标以内的医疗费用。

十、参保人员住院的医疗费用报销比例是多少

（一）床位费支付标准。床位费基金支付标准为20元/床?日。床位费低于标准的按实际发生数支付，高于标准的部分由个人支付。

（二）基金起付标准。参保年度内，参保人员因病在三、二、一级定点医疗机构第一次住院，基金起付标准分别为600元、400元、200元；第二次及以上住院的，每次基金起付标准分别为300元、200元、100元，从符合基金支付总额中扣除。

（三）医疗费报销比例。基金最高支付限额以下的基本医疗保险医疗费，由基金与个人双方分担，详见住院治疗基金最高支付限额以下基本医疗保险医疗费分担支付表。

参保人员在定点医疗机构住院治疗（含跨统筹地区住院）使用基本医疗保险《药品目录》和《医疗服务项目》中的乙、丙类医药的，分别先由个人自付15％、30％后，再按基本医疗保险规定支付。对国家和自治区价格主管部门规定可单独收费的医用材料（含体内置放材料）实行价格分类管理，200元以下（含200元）为甲类医用材料；200元以上、500元以下（含500元）为乙类医用材料;500元以上为丙类医用材料。

（四）对建档立卡贫困人口参保人员住院治疗的，在住院治疗基金最高支付限额以下基本医疗保险医疗费分担支付表的基础上提高报销比例5％。

十一、参保人员的异地就医报销比例是多少

参保人员在统筹地区外自治区内、自治区外住院治疗的，符合基本医疗保险支付范围的医疗费按以下办法报销：

（一）参保人员经社会保险经办机构同意转院住院治疗的，在参保地住院治疗报销比例的基础上，基金报销比例分别降低5%、 10%；未经同意转院的，基金报销比例分别降低15%、20%。

（二）长期（3个月以上）跨统筹地区异地居住，经参保地社会保险经办机构办理就医备案住院的，按参保地住院治疗报销比例执行；未经备案的，基金报销比例分别降低15%、20%。

（三）短期（3个月以内）跨统筹地区外出探亲、旅游等因急病住院的，在入院治疗5个工作日内向社会保险经办机构办理备案手续的，按参保地住院治疗报销比例执行；逾期或未备案的，基金报销比例分别降低15%、20%。

（四）参保人员异地住院的医疗费，与在统筹地区住院医疗费合并计算参保个人年度基金最高支付限额。

十二、参保人员发生意外伤害可以报销吗？

（一）意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

（二）在校学生在本学校校园内或学校组织的活动中以及上下学途中发生意外伤害事故的，年度内发生符合规定的门诊医疗费5000元以下（含5000元），由基金支付80%；需住院治疗的，按住院规定比例支付。

（三）参保人员意外伤害发生的医疗费，依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。

1．符合基本医疗保险支付范围的，社会保险经办机构应当按照基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用，普通门诊医疗费由门诊统筹支付；住院治疗发生的医疗费按住院规定分担比例支付；先行支付的医疗费用，计入参保人员年度基金最高支付限额。

2．超过第三人责任部分的医疗费用不属于先行支付范围的医疗费用，由个人负担。

3．申请先行支付的时间节点，应当在住院治疗终结、医疗费已与医疗机构结清后之日起1年内申请先行支付。逾期申请的，社会保险经办机构不再受理申请先行支付。

4．基本医疗保险基金先行支付后，社会保险经办机构有权向第三人追偿。

……

（四）参保人员不是因为第三人发生的意外伤害住院而发生的医疗费，按住院医疗待遇规定比例支付。