江门城镇居民医保报销比例及报销条件相关政策规定

更新时间：2023-08-16 02:20:27 高考知识网 www.xjdkctz.com

2019年江门城镇居民医保报销比例及报销条件相关政策规定

城镇居民医疗保险是以没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人和没有工作的居民为主要参保对象的医疗保险制度。它是继城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度推行后，*、国务院进一步解决广大人民群众医疗保障问题，不断完善医疗保障制度的重大举措。它主要是对城镇非从业居民医疗保险做了制度安排。这一制度的出现在中国社会保险制度改革的历程中具有重大意义，指明了中国社会保险制度改革的方向。那么2019年江门城镇居民医保报销比例是多少？2019年江门居民医保报销条件和相关政策是什么？本文现代知识网整理了一些关于江门居民医保报销的相关知识，希望对你有帮助。

江门市2018年城乡居民医保一档个人缴费标准近日公布了，缴费标准为每人293元，有市民关心2018年缴费金额是如何确定的？

其实，缴费标准的确定由多个因素决定，小编为您一一分析：

想让保障恒久远，收支平衡非常重要

随着社会经济快速发展，医疗成本及医保费用支出在逐年增加，若不确保医保基金收入相应合理增长，医保基金将难以确保正常的医疗费用报销。

同时，结合我市医疗费用支出情况，按照国家关于建立“与城乡居民可支配收入相挂钩”的城乡居民医保筹资机制的要求，我市2018年个人缴费标准按我市上上年度城乡居民人均可支配收入×1.2%确定，因此，我市2018年缴费金额是以“2016年全年江门居民人均可支配收入24427元”×1.2%计算得出，与我市经济水平发展相适应，也基本能够实现我市当年城乡居民医保基金的收支平衡。

财政补助出大头，个人缴费不足四成

城乡居民医保是社会保险的构成之一，并不是政府免费派发的社会福利，个人也有义务参与缴费，城乡居民医保一档费用是由个人缴费+政府财政补助组成，简单说，就是个人缴费是自己要交的钱，财政补助是政府帮您交的部分，到2018年，我市个人缴费部分仅占全部费用的38%。

此外，对于弱势困难群体，如，我市的最低生活保障对象、重度残疾人、低收入家庭中60岁以上的老年人和未成年人、孤儿、特困供养人员、建档立卡的贫困人员等，由政府全额资助参保缴纳医保一档费用，个人免缴费。

保障水平是王道，医保待遇继续提升

参加医保，保障水平才是王道，2018年，我市城乡居民一档的待遇水平有较大提高：参保人住院统筹年度最高支付限额为20万元，医保一档大病保险年度最高赔付限额由原来的10万元提高至24万元，在二级定点医疗机构住院，基金支付比例由原来2017年下半年的73%－78%提高至80%；普通门诊统筹基金累计每人每年最高支付限额由原来的150元提高至180元，基金支付比例由原来的55%提高至70%；恶性肿瘤(放疗、化疗期间)、慢性肾功能不全（需透析）、器官移植抗排异、造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）等特定病种门诊从2018年起纳入住院费用结算方式结算，不设起付标准。

2018年江门市城乡居民基本医疗保险一档待遇标准

一、一档住院待遇标准
基本医疗部分（住院统筹）	项目	起付标准(元)	基金支付比例
一级及以下定点医疗机构	500	85%
二级定点医疗机构	600	80%
三级定点医疗机构	900	55%
非定点医疗机构	1500	40%
累计最高支付限额	每人每年20万元（基金支付数）
基金支付相关规定	1.起付标准以内的费用由参保人个人支付。 2.在二、三级定点医疗机构住院的一档参保人向家庭病床定点医疗机构转诊并建立家庭病床的，不设起付标准。 3.以城乡居民身份参保的特困供养人员一档住院可以享受零起付标准，在一级及以下定点医疗机构住院，医疗费用基金支付比例提高10个百分点。 4.符合计划生育政策且未参加生育保险的参保人（不含按规定应由单位参加生育保险但单位未参保缴费人员），孕产妇享受一档住院分娩医疗费用待遇，由基金按上述标准支付，基金支付费用低于500元的，按每人每次500元支付。 5.参保人未按规定办理或超时办理报销、转诊、申请备案报批手续的，发生的住院医疗费用政策范围内基金支付比例降低为上述标准的50%。
大病医疗保险	基金支付标准	定点医疗机构基金支付比例	非定点医疗机构基金支付比例
1万元以上至12万元部分	60%	50%
12万元以上	70%	60%
起赔标准	1万元
累计最高支付限额	每人每年24万元（基金支付数）
基金支付相关规定	1.建档立卡的贫困人员、最低生活保障对象起赔标准下降70%，基金支付比例提高10个百分点；特困供养人员起赔标准下降80%，基金支付比例提高20个百分点。上述人员不设最高赔付限额。 2.参保人未按规定办理或超时办理报销、转诊、申请备案报批手续的，发生的住院医疗费用政策范围内基金支付比例降低为上述标准的50%。
二、一档普通门诊统筹
个人门诊定点机构	累计支付最高限额	支付比例
基层定点医疗机构或符合规定的专科医院	每人每年180元	70%

三、一档特定病种范围和待遇标准
序号	特定病种类别	特定病种范围	一档
基金累计支付限额	基金支付比例
1	一类	重性精神疾病	按住院费用结算方式由基金按规定支付，不设起付标准。
2	恶性肿瘤(放疗、化疗期间)
3	慢性肾功能不全（需透析）
4	器官移植抗排异
5	造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）
6	二类	血友病	2500元/月	1、本市一级及以下定点医疗机构基金支付比例为60%。 2、其他定点医疗机构基金支付比例为50%。 3、非定点医疗机构基金支付比例为30%。
7	慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗）
8	重型β地中海贫血
9	三类	慢性肾功能不全（不需透析）	240元/月
10	恶性肿瘤（非放疗化疗期间）
11	小儿脑性瘫痪（含0-3岁精神运动发育迟缓儿）
12	艾滋病
13	四类	冠心病	180元/月
14	糖尿病
15	高血压Ⅱ期以上
16	精神病（重性精神疾病除外）
17	癫痫
18	帕金森病
19	肝硬化
20	类风湿关节炎
21	肺结核活动期间
22	再生障碍性贫血
23	慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期，聚乙二醇干扰素治疗慢性丙型肝炎除外）
24	脑血管疾病后遗症（脑栓塞脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症）
25	珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血，重型β地中海贫血除外）
26	系统性红斑狼疮
27	慢性阻塞性肺气肿
28	儿童孤独症
1.上表“基金累计支付限额”是指特定病种门诊医疗费用月度实际基金支付累计额。 2.一档患有两个或两个以上特定病种的，取较高病种月支付限额并增加60元。 3.当月累计最高支付限额，均不能结转下月使用。 4.特困供养人员特定病种门诊医疗费用基金支付比例提高10个百分点（基金支付比例最高不超过100%，若超过100%的按100%计算）。 5.其中“肺结核”须在我市肺结核专科防治门诊定点医疗机构就诊，基金才予以支付；重性精神疾病指精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍等6种重性精神疾病；精神病（重性精神疾病除外）须在精神专科门诊定点医疗机构或定点综合医院精神专科就诊，基金才予以支付；重性精神疾病在精神专科门诊定点医疗机构或定点综合医院精神专科以及经批准的非定点医疗机构就诊的，基金才予以支付。 6.慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗）参保人只能选择本市符合条件的定点医疗机构进行门诊就诊。我市基本医疗保险慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗）定点医疗机构有江门市五邑中医院、江门市中心医院、江门市人民医院、开平市中心医院和恩平市人民医院。 7.禽流感疑似病例参保患者使用奥司他韦（属基本医疗保险药品目录乙类药,按药品费用90%纳入基本医疗保险基金支付范围），定点医疗机构需单独开处方和收费，奥司他韦药品费用基金最高支付限额标准为每人每月2000元，基金支付比例为80%，二档在一档基础上每人每月增加400元。