平顶山城镇居民医保报销比例及报销条件相关政策规定

2019年平顶山城镇居民医保报销比例及报销条件相关政策规定

城镇居民医疗保险是以没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人和没有工作的居民为主要参保对象的医疗保险制度。它是继城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度推行后，*、国务院进一步解决广大人民群众医疗保障问题，不断完善医疗保障制度的重大举措。它主要是对城镇非从业居民医疗保险做了制度安排。这一制度的出现在中国社会保险制度改革的历程中具有重大意义，指明了中国社会保险制度改革的方向。那么2019年平顶山城镇居民医保报销比例是多少？2019年平顶山居民医保报销条件和相关政策是什么？本文现代知识网整理了一些关于平顶山居民医保报销的相关知识，希望对你有帮助。

一、城乡居民基本医疗保险的概念及覆盖范围

问：什么是城乡居民基本医疗保险？参保范围覆盖哪些人群？

答：根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》、《河南省人民政府办公厅关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》等精神，我省将原城镇居民医保和新农合制度进行整合，从2017年开始实施全省统一的城乡居民基本医疗保险制度。参保居民可享受普通门诊医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇、重特大疾病医疗待遇、住院医疗待遇（包括生育医疗待遇、新生儿医疗待遇）。

在我市行政区域内不属于职工基本医疗保险覆盖范围的人员参加城乡居民医保。包括下列人员:农村居民，城镇非从业居民，各类全日制普通高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生，以及职业高中、中专、技校的学生。

二、参保缴费政策

问：参加我市城乡居民基本医疗保险是如何缴费的？

答：城乡居民医保费用的筹集实行个人缴费和政府补贴相结合。建立政府和个人合理分担、可持续的筹资机制。原则上以家庭(不包括家庭成员中的大中专学生)为单位参保缴费,大中专学生以学校为单位参保缴费。

最低生活保障对象、特困供养人员、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭60周岁以上(含60周岁)的老年人和未成年人以及符合规定的优抚对象等所需个人缴费部分由政府给予补贴。

城乡居民医保费每年缴纳一次,缴费时间原则上为每年的9月至12月,缴费次年享受城乡居民医保待遇。城乡居民应按时足额缴纳医保费。2017年城乡居民医保个人缴费标准由2016年每人150元的基础上提高30元，达到每人180元/年，全日制在校大中专院校学生的个人年度缴费标准为150元。2017年财政对城乡居民医保的补助标准在2016年每人每年420元的基础上提高30元，达到每人每年450元。鼓励集体、单位或其他社会经济组织对个人缴费给予扶持或资助。城乡居民医保的保险年度为自然年度,即每年的1月1日至12月31日。

三、门诊医疗待遇

问：参加城乡居民医保后，得了病如果不去住院，要通过什么途径报销？

答：一是普通门诊医疗待遇。我市现暂未建立门诊统筹制度，现阶段我市在城乡居民医保整合过渡时期内，从个人缴费中按照90元/人/年的标准建立家庭账户(个人账户)，归个人所有，主要用于支付参保居民在基层定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用（含一般诊疗费）。条件成熟后，逐步取消个人账户，建立门诊统筹制度。

二是门诊慢性病医疗待遇。将部分需长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的疾病(或治疗项目)纳入门诊慢性病管理范围。城乡居民重症慢性病由参保居民本人或委托亲属向所参保的县(市)区社会医疗保险中心申请，由县(市)区社会医疗保险中心按照城乡职工重症慢性病的申报、鉴定、发证等相关标准和程序，每年组织一次城乡居民重症慢性病鉴定工作。鉴定由参保人员所在县(市)区社会医疗保险中心组织，参加统一安排的体检、鉴定。城乡居民门诊重症慢性病费用支付范围、医疗费限额及期限参照城镇职工门诊重症慢性病费用支付范围、医疗费限额，有限额的病种无起付标准，未限额的病种起付标准为600元，报销比例为65%。城乡居民门诊重症慢性病待遇自发放《重症慢性病门诊治疗手册》次月起享受12个月，当年不参加城镇居民医疗保险和不缴纳医疗保险费或变更参保地的重症慢性病城乡居民，享受重症慢性病的待遇自行终止，再次参保需重新申报。

7种不参加体检的重症慢性病病种分别是：恶性肿瘤(不含非小细胞肺癌)、器官移植术后抗排异治疗、结核病、重症精神病 (门诊治疗)、系统性红斑狼疮、艾滋病、冠心病（PCI术后一年）。9种需要参加重症慢性病体检的病种分别是：有药物依赖或严重并发症的重症糖尿病、肝硬化(失代偿期)、帕金森氏病、慢性阻塞性肺疾病(重度以上)、肺心病、癫痫、肺间质纤维化、急性脑血管病后遗症、类风湿性关节炎。已列入重特大疾病33个住院病种和10个门诊病种，按规定不再列入重症慢性病。

四、住院医疗待遇

问：城乡居民医保住院报销政策是什么？

答：参保居民住院医疗费用在医保目录范围内按标准报销，2017年度最高报销15万元。2017年度参保居民住院起付标准和报销比例如下:

五、重特大疾病医疗保障政策

问：城乡居民如果患重特大疾病如何报销？

答：参加城乡居民基本医疗保险的，如果患以下43种重特大疾病（其中住院病种33种、门诊病种10种），可以按规定享受城乡居民重特大疾病医疗保障待遇，即在指定的医疗机构就医，按限价标准报销，不设起付线；县级、市级、省级医疗机构住院的报销比例分别是80%、70%、65%；门诊腹膜透析的报销比例是85%，其他门诊病种报销比例是80%。

河南城乡居民重特大疾病医疗保障住院病种（33种）分别为：儿童急性淋巴细胞白血病标危组、中危组，儿童急性早幼粒细胞白血病，儿童先天性房间隔缺损，儿童先天性室间隔缺损，儿童先天性动脉导管未闭，儿童先天性肺动脉瓣狭窄，完全型心内膜垫缺损，部分型心内膜垫缺损，主动脉缩窄，法乐氏四联症，房间隔缺损合并室间隔缺损，室间隔缺损合并右室流出道狭窄，室间隔缺损合并动脉导管未闭，室间隔缺损、动脉导管未闭并肺动脉瓣狭窄，房、室间隔缺损合并动脉导管未闭，脊髓栓系综合征/脊髓脊膜膨出，尿道下裂（以上17种病，要求患者限定年龄≤14岁）；唇裂，腭裂，乳腺癌，宫颈癌，肺癌，食管癌，胃癌，结肠癌，直肠癌，急性心肌梗塞，慢性粒细胞性白血病，重性精神病（包括双相情感障碍、精神分裂症、持久妄想性障碍、分裂情感性障碍、抑郁症），耐多药肺结核（以上13种病，对患者年龄无要求）；双侧重度感音性耳聋（语前聋限≤6岁，语后聋限≤14岁），先天性幽门肥厚性狭窄（患者≤3个月），发育性髋脱位（2岁~8岁），共计33种。

河南城乡居民重特大疾病医疗保障门诊病种（10种）分别为：终末期肾病，血友病，慢性粒细胞性白血病，I型糖尿病，甲状腺机能亢进，耐多药肺结核，再生障碍性贫血，苯丙酮尿症，非小细胞肺癌，胃肠间质瘤。

上述保障病种实行动态管理。纳入全省重特大疾病保障范围的门诊病种，不再同时纳入各地门诊重症慢性病病种范围。

六、住院医疗费用报销与异地就医转诊政策

问：城乡居民住院医疗费如何报销？

答：现阶段，我市已全面实施定点医疗机构就医即时结算。我市的参保城乡居民可在市直及各县（市、区）内一百余家定点医疗机构就诊即时结算。参保居民在定点医疗机构就医发生的医疗费用,属于城乡居民医保基金支付的,定点医疗机构先行垫付,再由医保经办机构按规定定期与定点医疗机构结算;应由个人支付的医疗费用,由本人与定点医疗机构结清。暂不具备即时结算条件的,医疗费用由本人先行垫付,出院后到参保地医保经办机构按规定报销。

参保居民应首先就近在基层定点医疗机构就医,需转诊转院到参保地外市级以上(含市级)医疗机构的,应办理转诊转院手续,按规定享受医保待遇;作为过渡性措施,对未按规定办理转诊转院手续(急诊除外)的,按相应医疗机构级别报销比例降低20个百分点。

跨年度住院的参保居民,应在当年12月31日结清医疗费用。次年仍继续住院的,其上年符合规定的住院费用超过起付标准的,次年不再负担起付标准费用;未超过起付标准的,上年负担的起付标准费用计入次年累计计算。

参保人员在异地就医即时结算定点医疗机构住院的，其医疗费用可通过异地就医平台即时结算；在非即时结算定点医疗机构住院的，医疗费用由个人垫付，随后持相关资料到参保地医保经办机构按规定报销。

对按规定上转的参保人员，上转后只负担上下级医疗机构起付标准的差额部分；按规定下转的参保人员不再负担转入医疗机构起付标准。