黔南城镇居民医保报销比例及报销条件相关政策规定

2019年黔南城镇居民医保报销比例及报销条件相关政策规定

城镇居民医疗保险是以没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人和没有工作的居民为主要参保对象的医疗保险制度。它是继城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度推行后，*、国务院进一步解决广大人民群众医疗保障问题，不断完善医疗保障制度的重大举措。它主要是对城镇非从业居民医疗保险做了制度安排。这一制度的出现在中国社会保险制度改革的历程中具有重大意义，指明了中国社会保险制度改革的方向。那么2019年黔南城镇居民医保报销比例是多少？2019年黔南居民医保报销条件和相关政策是什么？本文现代知识网整理了一些关于黔南居民医保报销的相关知识，希望对你有帮助。

参保人员发生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额9万元以上的医疗费，在参照《黔南州城镇职工基本医疗保险办法》扣除自付费用后，由高额医疗保险金按95%支付，年最高支付限额为33万元。

今年起至2019年，在城镇职工高额医疗保险方面，中国人保财险黔南分公司与我州社保局积极合作，共同经营我州城镇职工高额医疗保险业务，保险公司在“收支平衡、保本微利”的原则下，按照州人民政府及人力资源和社会保障职能部门确定的保障对象、保障范围、保障水平和经办服务等相关政策及规定，做好城镇职工高额医疗保险待遇理赔等服务工作。

人保财险保险黔南分公司副总经理陈权说：“我们在州本级以及各县市的社保大厅都会设立我们的窗口来对参保人员进行服务保障，我们实行一站式服务，并且参保人员只要在手续齐全的情况下我们要求必须在五个工作日内办理结算。”

黔南州城镇职工（居民）基本医疗保险按病种定额包干付费病种及付费标准进行调整的通知

一、按病种定额包干结算管理仅适用于黔南州二级及以上的定点医疗机构。

二、病种定额包干费用标准包含患者住院期间所发生的诊断与治疗等全部费用，即从患者入院，按病种治疗管理流程接受规范化诊疗最终达到疗效标准出院，整个过程中所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、检查检验、护理以及床位、药品、医用材料等各种费用。住院前五日的门诊及急诊医疗费纳入本次住院费用中结算。

三、救护车使用费、取暖费（含空调费）、陪床费、超标准床位费、病案查询卡费、一次性日用品费不列入单病种定额包干标准范围，由参保人员个人承担。但医院应按物价收费标准及医疗服务协议规定明确告知参保人员。

四、实行病种定额包干结算方式的医疗费用分为医保统筹基金支付和参保人员自付两部分。

职工医疗保险：三级医疗机构统筹基金支付包干金额的90%，个人支付10%；二级医疗机构统筹基金支付包干金额的95%，个人支付5%。

职工生育保险（剖宫产、单胎顺产）：职工生育保险(剖宫产):三级医院统筹基金支付包干金额的90%，个人支付10%，二级医院统筹基金支付包干金额的95%，个人支付5%。

居民医疗保险：三级医疗机构统筹金基金支付包干金额的75%，个人支付25%；二级医疗机构统筹基金支付包干金额的80%，个人支付20%。

定额包干结算病种中不再设置起付线标准。属于统筹基金支付的费用，由医疗机构按月向医保经办机构申报结算，属于参保人员个人自付的费用，由参保人员与医疗机构刷卡结算。参加公务员医疗补助的参保人员定额包干结算病种自付金额按公务员医疗补助规定执行。

五、定额包干结算病种医药费实行“定额包干，超支不补，节约归医院”，当患者医药费用低于定额标准的，医保经办机构和患者按照定额标准付费，节余部分归医疗机构所有；当患者医药费用高于定额标准的，医保管理经办机构和患者仍然按照定额标准付费，超出标准的部分由医疗机构承担。

六、实行定额包干结算方式的参保病人入院时，医疗机构要与参保病人签订《定额结算病种包干治疗协议书》，否则，定额包干病种金额统筹基金支付部分由医疗机构承担。

七、实行定额包干结算后，医疗机构可不再向患者出具“费用清单”，但仍应按规定如实记录并向医保经办机构医疗信息系统上传项目费用清单等信息。

八、在定额包干病种疾病治疗过程中，医疗机构必须严格执行卫生和计生行政部门所制定的临床路径与相关要求，做到因病施治。治疗中发生意外，经鉴定为医疗事故的，因医疗事故发生的医疗费用由医疗机构承担。

九、黔南州境内二级及以上定点医疗机构，在为参保患者提供医疗服务时，病种费用外不得另行收费，不得将入院后的检查检验等费用转为门诊收费；不得推诿重病患者，不得无故缩短患者住院时间、分解患者住院次数；不得为“节约费用”而降低服务标准和服务质量；不得将术前检查、治疗等医疗费用，采取门诊收费或多次住院等各种手段分解定额包干病种医疗费用。

十、医疗机构应严格按照定额包干病种的信息系统管理方式和操作流程进行入院、记账、出院诊断及出院结算，严禁医疗机构操作人员或医务人员以不了解、不熟悉等理由把定额包干病种结算病人处理成普通住院病人。

十一、定额包干病种医疗费超过基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额的当次医疗费不纳入定额包干病种结算范围。

十二、一个自然年度内，参保人员在医疗机构因同种疾病15日内重复入院，最终在同一家医疗机构行该疾病手术治疗的，其住院次数纳入控制比例计算。

十三、参保对象患定额包干结算病种在医疗机构治疗，一律实行“先诊疗、后付费”，出院结账时患者只缴纳《黔南州城镇职工（居民）基本医疗保险按病种定额付费管理标准（2018版）》（见附件）经治医院级别的个人自付部分，可报销部分由定点医疗机构与医保经办机构结算。

十四、若病人在治疗期间出现严重并发症或者因合并其它疾病不符合病种管理范畴，可退出病种定额付费管理，但退出的病例数不得高于规定的控制比例，本院年度收治该病种控制比例为5%。否则，超出部分视为违规费用。

十五、《黔南州城镇职工（居民）基本医疗保险按病种定额付费管理标准（2018版）》确定了101个病种在二、三级医院费用包干标准，定点医院是否可以开展《黔南州城镇职工（居民）基本医疗保险按病种定额付费管理标准（2018版）》某项诊疗业务，应当符合手术分级管理规定等技术准入和《医疗机构执业许可证》许可范围。

十六、在推进按病种定额包干付费改革过程中，要强化新闻宣传，正确引导舆论，为推进按病种付费创造良好环境。医保定点医疗机构要在医院内部人流量大、显眼的位置将本文及其附件《黔南州城镇职工（居民）基本医疗保险按病种定额付费管理标准（2018版）》予以公示。同时，要加强工作人员的培训，熟悉规定，落实政策，做好宣传和解释。

十七、本规定自2018年8月1日起执行，原有相关我州城镇职工（居民）基本医疗保险按病种定额包干付费病种及付费管理标准自动废止。